СомнительнаяформаАфс

Внекоторыхслучаяхпациентыстипичнымипроявлениямиантифосфолипидногосиндромамогутбытьсеронегативнынаналичиеантикардиолипиновыхантител,волчаночногоантикоагулянтаилиобоихтестов,даже,несмотрянато,чтоимеютместотромботическиеосложнения.ТоестьдиагнозАФСвэтихслучаяхсомнителен[26].

НаМеждународномконгрессепотромбозамигемостазувиюле2003г.J.Arnoutподчеркнул,чтоантифосфолипидныеантитела,обнаруживаемыеприАФС-этоантитела,направленныепротивфосфолипидсвязанныхпротеинов,средикоторыхβ2-GPIипротромбинявляютсясамымиглавнымиантигенами.ВАиАКАчастообнаруживаютсяприинфекционномпроцессеиприёменекоторыхлекарственнныхпрепаратов,однакоэтиантителапреходящиинеассоциируютсястромбозами[24].Методы,распознающиепатогенныеАФАи"безвредные"постоянносовершенствуются.ИменноналичиеВАявляетсясерьезнымфакторомрискаразвитиятромбозов,втовремякакопределениеАКАнеявляетсястольдиагностическизначимымтестом.J.Arnoutподчеркивает,чтобудущиеисследованиядолжныбытьнаправленынаопределениеантителнепосредственнокβ2-GPIипротромбину[88].

K.J.Dier,D.Lopez(OklahomaMedicalFoundationResearch,США)провелиобследование100пациентовсАФС.ОниопределялисодержаниеIgG

антикардиолипиновыхантител,антител кфосфатидилсеринуиантителкβ2-GPI.Результатыпоказали,чтоизмерениеIgGантителкфосфатидилсеринуиβ2-GPIявляетсянаиболееинформативнымдлясерологическойдиагностикиАФС,чемобщераспространенныйтестнаопределениеАКА[124].J.Windyga,K.Bykowska(Институтгематологииитрансфузиологии,Польша)изучалипреобладаниеВАиАКА(IgG,IgM)упациентовсвенознымитромбозамиванамнезе.Цельюработыбылооценить,чтожеявляетсяглавнымфакторомрискаразвитиявенозныхтромбозов.Изисследованиябылиисключеныпациентысгенетическимиформамитромбофилий.РезультатыпродемонстрировалиогромнуюдиагностическуюзначимостьопределенияВАкакфакторарискаразвитиявенозныхтромбозов,втовремякакповышенныйуровеньАКАнеассоциировалсястромботическимиосложнениями[23].

МногиепациентыприотрицательныхтестахнаВАиАКАбудутиметьантителакподгруппефосфолипидов(антифосфатидилсерин,антифосфатидилхолин,антифосфатидилинозитол,антифосфатидилглицерол,антифосфатидилэтаноламин,антителакфосфатидиловойкислоте),которыетакжеопределяютсяиммуноферментныманализом[31].

ОпределениевсегопрофиляантифосфолипидныхантителзначительноувеличиваетчувствительностьиспецифичностьдиагностикиАФСпосравнениюсопределениемтолькоантикардиолипиновыхантител.

В конце 1990-х годов было выяснено, что

антифосфолипидныеантителанераспознаютанионныефосфолипиды,каксчиталосьранее,нонаправленыкпротеинамплазмы,которыерасполагаютсянаанионныхповерхностяхфосфолипидов.Ктакимнаиболееважнымантигенныммишенямантифосфолипидныхантителотносятся2-GPIипротромбин[32,33].Антитела,направленныек2-GPIипротромбину-этосамыеглавныеантителавдиагностикеАФС.Кроме2-GPIипротромбина,вгруппуэтихпротеиноввходяттакжепротеинС,протеинS,высокоинизкомолекулярныекининогены,факторXI,аннексииVидр[169,184,185].

СоткрытиемдополнительныхантигенныхмишенейулучшениемпониманияприродыантифосфолипидныхантителбылиоткрытыновыеиммунологическиеметодыдиагностикиАФСисформировалосьпредставлениеосомнительнойформеАФС.

Термин«сомнительная»формаантифосфолипидногосиндромаотноситсякпациентамсотрицательнымизначениямистандартныхметодовдиагностикиАФС,носналичиемантителкдругимфосфолипидамиликофакторамантифосфолипидныхантител(2-гликопротеинуI,протромбину,аннексинуV,протеинуСидр.).ЭтиантителамогутбытьсвязанысклиническимипроявлениямиАФСимогутнепосредственнопровоцироватьпротромботическийстатус(табл.5).

Таблица5Обстоятельства,прикоторыхАФС«сомнителен»

Клиника Лаборатория

1. Венозныеи артериальные тромбозыилиповторныепотериплода	Низко+ АКА (менее 20 GPL единиц)иотрицательныйВАтест
2. «Минорные» признаки заболевания,такиекакпоражениеклапановсердца,поперечнаямиелопатия,тромбоцитопения	+АКАтестидругиеизотипыили +ВА
3.Другиепризнаки,описанные в 1 и 2выше	Отрицательные АКА и ВА тесты,но+2GP1или+АФАELISAтест
4. Клинически признаки, описанныев 1 и 2выше	ОтрицательныеАКАиВА,но+ антипротромбинилиантипротеинСилиантианнексинтесты

Рассматривая«сомнительную»,илисеронегативную,формуантифосфолипидногосиндрома,надоиметьввиду,что традиционныеметодыдиагностикиВАистандартныеиммуноферментныеметодывыявленияантикардиолипиновыхантителбылиоснованынанеточномилинеполномпониманииспецифичностиантител,обнаруживаемыхвэтихметодах.Пониманиеэтихособенностейиоткрытиедополнительныхаутоантител,потенциальносвязанныхстромбозом,и/илисиндромомпотериплода,обеспечиваетосновудлявыявлениянедостатковстандартныхАФА-тестовиподчеркиваетсерологическуюзначимостьАФА-негативногоАФС.Этотпроцессэволюционный.Чембольшепоявляетсяновыхданных,темширестановятсясерологическиекритерииАФС,дополняяивтожевремяотодвигаянавторойплантрадиционныеметодыдиагностикиАФА[132].

СамаконцепцияАФА-негативногоАФСбылавведена

длялучшегопониманияантител,связанныхсклиническимипроявлениямисиндромаиболееточнойоценкинедостатковстандартныхантикардиолипиновыхиВАметодов[101].

Учитываявышеизложенное,возможенследующийподходк"сомнительным"пациентам.Необходимопомнить,что:

1. НаличиеАКА,антителкß2-гликопротеинуIиВАнеявляетсяабсолютнымусловиеми,чтоу20-30%пациентовонимогутсовсемотсутствовать.Темнеменее,обаэтитестадолжныбытьвыполненывовсехслучаяхподозрениянаантифосфолипидныйсиндром.

2. Пациенты,укоторыхнеобнаруженыантителаккардиолипинуиß2-гликопротеинуIклассаIgG,должныбытьобследованынаналичиеIgМиIgАизотипов.

3. УчастипациентовсотсутствиемАКА,могутбытьобнаруженыантителакдругимфосфолипидам,например,фосфатидилсерину,фосфатидилэтаноламину,фосфатидилинозитолу,фосфатидиловойкислотеидр.

4. УпациентовсАФСмогутбытьложноположительныесерологическиетестынасифилисилиположительныетестынаналичиеантимитохондриальныхантител,дажеприотсутствииАКАиВА.

5. ВовремятромбозаможетнаблюдатьсявременноеснижениеуровняАКАиотсутствиеВА,обусловленноеих"потреблением"вместеокклюзии.ЭтотфактнеобходимоучитыватьприопределенииуровняАФА.Исследование,проведенноевовремяилисразупослетромбоза,можетдатьложноотрицательныйрезультат.

6. ПриотрицательныхАКА,ВАтестах,приотсутствииантителкфосфатидилсерину,фосфатидилинозитолу,фосфатидиловойкислоте,фосфатидилэтаноламину,пациентыдолжныбытьобследованынаналичиеантителккофакторам-β2-гликопротеинуI,протромбину,аннексинуV,протеинуСидр.(IgG,IgM).

ВсомнительныхслучаяхE.Nigel,Harrisпредлагаютследующийалгоритмисследований(рис.1):

Клинические проявления

АФС

ТестынаобнаружениеаКЛ,ß2-GPI(IgG/IgM)иВА,АФАELISAтест.

Отр.аКЛ,ВА низкопол.АКА выс.,средний,титрнопол.клин.Проявления АКА или

пол.ВА

повтор.иссл.

анти2PG1иAФАELISA «-» «+»АКА АФС

оба«-» любойизних«+» АФС

ELISA

УчестьIgA

АФС подтверждениесанти-2-PG1иАФА

Антикардиолипин

«-» «+»

АФС

Рис.1.АлгоритмпоследовательноститестовубольныхсклиническимипроявлениямиАФС.